제주지방경찰청 광역수사대는 산부인과 원장이 브로커․환자 등과 공모하여 ‘비 급여’ 대상 특정 시술을 한 후 허위 영수증 등을 발급해주고 13개 보험사로부터 72회 걸쳐 실손 보험금 8억 5000만원 상당을 편취한 원장 A씨 등 78명을 보험사기방지특별법위반 등 혐의로 검거하고, 브로커 5명 중 총책 B씨를 구속했다고 밝혔다.

경찰은 도내 병․의원에서 비급여 대상 진료행위에 대한 보험사기가 이루어지고 있다는 첩보를 입수하여 수사에 착수하게 됐다"고 밝히며 "원장 A씨와 브로커들은 지난해 3월부터 올해 3월까지 브로커 B씨 등과 공모하여 도내 및 서울 등 타 지역 거주 여성들 중 실손 보험에 가입한 특정 질병 의심이 있는 사람들을 모집했다"고 설명했다.

이어 "A씨는 모집된 여성들에게 특정 시술을 권유하며 본인 부담 없이 전액 보험금으로 처리할 수 있도록 해주겠다고 제안을 했으며, 특정 시술 비용을 다른 지역보다 2배 정도 부풀렸을 뿐만 아니라 마치 환자들이 납부한 것처럼 허위 영수증을 만들어 주고, 이에 가담한 환자들은 병원장 A씨가 만들어준 허위 영수증으로 보험금 1000만에서1300만원 상당을 각 지급 받았음"을 확인했다.

이번 사건의 특징은 병원장․브로커․환자가 ‘비 급여’ 진료의 허점을 악용했다는 것이며  병원장 A씨는 병원 경영 재정난에 시달리게 되자, 대량으로 환자를 유치하여 병원 경영난을 해소시키려 했다.

그 과정에서 비 급여 대상 진료인 경우 병․의원에서 가격을 자율적으로 책정 할 수 있다는 점을 악용했다.

원장 A씨는 브로커까지 고용한 후 다른 지역 거주 여성 환자들을 유치하고, 평생 진료, 입원기간 부풀리기, 식사비 추가 청구하기 등 다양한 방법으로 진료비를 부풀렸으며 환자들이 마치 진료비용을 지급한 것처럼 허위 진료비 영수증을 발급하여 보험금을 청구하게 했다.

브로커들은 원장으로부터 다른 지역 거주 여성들을 유치하는 조건으로 일정한 대가를 지급받기로 약정 받았으며, 다른 지역 거주하는 여성들에게 “돈 한 푼 들이지 않고 특정 질병을 시술할 수 있고 제주도 여행경비도 제공해 주겠다”고 제안하는 수법으로 환자를 유인했다.

또한 시술이 끝난 후에는 환자들이 지급받은 보험금을 건네받아 원장 A씨에게 전달했다.

환자들은 진료비 지불 없이 시술을 받은 후 원장이 발급해주는 허위 영수증으로 실손 보험금 청구하여 지급받은 보험금을 원장에게 지불하는 방법으로 가담했다.

그중 일부 환자들은 지급받은 보험금의 일부만 송금하고 나머지는 착복하기도 했다.

비 급여 진료에 대한 실손 보험금의 심사 허점 악용한 셈이다.

각 보험사에서는, 피보험자가 병원에서 진료를 받았다는 사실과 진료비를 납입하였다는 증명서의 일종인 진료비 계산서 영수증 등을 전적으로 신뢰하여 별도의 심사과정을 거지치 않고 실손 보험금을 지급하고 있다.

원장 A씨와 브로커들은 이번 사건과 같이 의사가 허위 내용의 진료비 영수증을 발급해 주더라도 보험사에서는 심사를 할 수 없으므로 적발이 어렵다는 점을 악용했다.

경찰은 "향후 건강보험급여 부분은 정부가 가격 및 의료기준을 엄격 관리하고 있으나, 비 급여 부분은 객관적인 관리체계가 없는 상황"이라며 "실제 동일한 의료행위임에도 비 급여 진료인 경우, 의료 기관별 진료 금액이 천차만별하게 책정되고 있다"고 말했다.

또, "이러한 점을 악용하여 일부 의료기관에서는 환자들이 민간 보험을 가입했는지 여부를 확인하여 과잉진료를 실시하는 등 사회 문제를 야기하고 있다"고 설명했다.

특히 "이는 실손 보험의 건전성 부실은 물론, 실손 보험의 보험료 상승 등 대다수 선량한 계약자의 피해를 양산하는 요인으로 작용할 수 있다"며 "관련 기관인 보건복지부 및 금융위에 통보, 제도개선 요청할 것'이라 밝혔다.

아울러, "실손 보험 관련 사기 범죄가 앞으로 다양한 형태로 증가할 가능성이 높으므로 선량한 보험 계약자의 피해를 예방하기 위해서라도 적극적인 수사 활동을 추진하겠다"고 덧붙였다.